Je li vrijeme da se ukine dijagnoza graničnog poremećaja ličnosti?
Posljednjih desetak godina stručnjaci za mentalno zdravlje intenzivno raspravljaju treba li psihičke teškoće opisivati kao jasne kategorije ili kao dimenzije koje se protežu na kontinuumu. To nije samo akademska dvojba, jer način klasifikacije utječe na to kako se ljudi procjenjuju, kako im se planira liječenje, kako ostvaruju pravo na skrb te kako sami razumiju vlastite obrasce doživljavanja i ponašanja.
S jedne strane, postojanje dijagnoze u službenim priručnicima može biti praktično korisno. Dijagnoza često služi kao dokumentacija potrebna za refundaciju troškova, za upućivanje u specijalističke tretmane ili za administrativne potrebe sustava. S druge strane, pristup koji počiva na krutim kategorijama može umjetno “spremati” psihološke fenomene u ladice, iako su u stvarnosti varijacije po dimenzijama-na primjer, po razini emocionalne reaktivnosti, impulzivnosti ili povlačenja iz odnosa.
U toj raspravi malo je pojmova izazvalo toliko reakcija kao granični poremećaj ličnosti. Izraz “granični” u svakodnevnom jeziku nerijetko se koristi pejorativno, kao oznaka za osobu koja se doživljava pretjerano zahtjevnom, nestabilnom ili “bez granica” prema drugima. No ključno je pitanje opravdava li bilo što da se oko nečije osobnosti povuče krug, pridijeli etiketa i na tome stane-umjesto da se precizno opišu konkretni simptomi, okidači, zaštitni faktori i kontekst u kojem se teškoće pojavljuju.
Globalni pogled na granični poremećaj ličnosti
DSM-5, priručnik koji se koristi u SAD-u i Kanadi, zadržao je sustav klasifikacije poremećaja ličnosti koji mnogi istraživači smatraju netočnim i zastarjelim, jer se oslanja na kategorije. Prije objave DSM-5 2013. godine bilo je rašireno očekivanje da će se kategorije napustiti u korist dimenzionalnog sustava. To se nije dogodilo, ali uveden je kompromis: DSM-5 sadrži alternativni model koji uz kategorizaciju omogućuje i dimenzionalne procjene osobina te procjene težine.
U međuvremenu, autori koji su revidirali ICD-10 u najnoviju verziju, ICD-11, odlučili su izbjeći “dvojni” pristup i usvojili sustav koji je vrlo sličan alternativnom modelu iz DSM-5. Ipak, riječ “vrlo” ovdje je važna. Umjesto da potpuno ostave kategoriju, u ICD-11 uveden je “specifikator graničnog obrasca”, konceptualno izveden iz dijagnostičke tradicije DSM-5. Drugim riječima, iako se jezgra sustava pomaknula prema dimenzijama i procjeni težine, granični poremećaj ličnosti ostao je prisutan u obliku dodatne oznake.
Prema Fernandu Gutiérrezu s Instituta za psihijatriju i psihologiju, Hospital Clínic (Barcelona), i suradnicima (2022), ta “naknadna” dopuna dimenzionalnom sustavu mogla bi biti pogrešno usmjerena. Kliničari koji zagovaraju zadržavanje tradicijske oznake često ističu potrebu kontinuiteta-u znanju, istraživanjima i specifičnim terapijskim protokolima. Suprotna strana naglašava da kontinuitet nije sam po sebi argument ako koncept ne izdržava empirijsku provjeru i ako stvara više štete nego koristi.
Autori koji se protive zadržavanju posebne oznake tvrde da je “granični” konstrukt nastao ponajprije iz nesustavnog opažanja i kliničke tradicije, a ne kao stabilan obrazac koji se prirodno pojavljuje u empirijskoj literaturi koja mapira organizaciju patologije ličnosti. U tom smislu, granični poremećaj ličnosti može funkcionirati kao “putovnica prema heterogenosti”-jedan naziv koji pod isti kišobran stavlja vrlo različite profile, a zatim se od tog naziva očekuje da vodi procjeni i tretmanu.
U tom okviru, “granični” konstrukt ne proizlazi dosljedno iz empirijskih nalaza koji opisuju strukturu patologije ličnosti, uključujući i nalaze koji su vodili obnovi ICD-11.
Za sustav klasifikacije to je ozbiljan problem. Ako oznaka obuhvaća preširok raspon prezentacija, ona može zamagliti razlike koje su klinički bitne-razlike u okidačima, komorbiditetima, razini rizika, kapacitetu za samoregulaciju i responzivnosti na specifične intervencije. U praksi, takva oznaka može olakšati brzo etiketiranje, ali otežati precizno formuliranje slučaja.
Što zapravo označava granični poremećaj ličnosti?
Ako granični poremećaj ličnosti doista predstavlja zasebnu, koherentnu kliničku cjelinu, trebalo bi ga moći identificirati instrumentima koji mjere i kategorialne kriterije i dimenzionalne osobine. Upravo je to bila logika istraživanja Gutiérreza i suradnika: usporediti mjeru koja cilja “granični obrazac” s mjerama koje procjenjuju temeljne dimenzije patologije ličnosti u ICD-11 okviru.
Snaga istraživanja bila je i u uzorku: 1.799 odraslih osoba u dobi od 16 do 76 godina (prosječna dob 40), uz klinički poduzorak od 324 ambulantna pacijenta s različitim DSM-5 poremećajima. Važno, nijedan od kliničkih pacijenata nije imao dodijeljenu kategorialnu dijagnozu poremećaja ličnosti. Time se umanjuje rizik da se rezultati “vrte” oko prethodno danih etiketa, a povećava fokus na dimenzionalne profile i težinu.
Svi sudionici ispunili su set instrumenata koji obuhvaća i dimenzionalne mjere i kategorialne pristupe povezane s graničnim kriterijima. Dimenzionalne mjere zahvaćale su pet domena ICD-11 sustava. Dodatno, sudionici su procjenjivali i težinu-odnosno moguće neželjene posljedice-svake dimenzije. U praksi to znači da se ne promatra samo prisutnost osobine, nego i njezin utjecaj na funkcioniranje, odnose, rad i svakodnevno upravljanje emocijama.
U okviru ICD-11, pet domena koje su u fokusu mogu se opisati ovako:
Negativna afektivnost: sklonost intenzivnim i promjenjivim negativnim emocijama, poput brzog gubitka strpljenja, zabrinutosti i osjećaja bespomoćnosti.
Povlačenje (detachment): manjak bliskih odnosa, izbjegavanje ljudi ili emocionalno distanciranje.
Disocijalnost: sklonost nepovjerenju, hladnoći, callous pristupu ili instrumentalnom odnosu prema drugima-u kliničkom smislu, slabija empatijska rezonanca u određenim situacijama.
Dezinhibicija (impulzivnost): poteškoće u odgodi reakcije, nagle odluke, brze promjene ponašanja pod pritiskom emocija.
Anankastičnost: rigidnost, pretjerana organiziranost, potreba za kontrolom i perfekcionistički standardi koji mogu ometati fleksibilno funkcioniranje.
Uz te dimenzije, korištena je i skala koja je trebala mjeriti “specifikator graničnog obrasca” u ICD-11-u tekstu istraživanja označena kao BPS. Empirijsko pitanje bilo je jasno: pokazuje li BPS dovoljno “vlastite” informacije izvan onoga što već opisuju dimenzionalne domene? Ako bi BPS bio zaseban, to bi bio argument za zadržavanje posebne oznake povezane s graničnim poremećajem ličnosti.
Rezultati su pokazali da BPS ima unutarnju konzistentnost, ali da ne doprinosi predikciji težine kada se u obzir uzmu ostale domene. Drugim riječima, temeljnih pet domena već dovoljno dobro opisuje gdje se osoba nalazi na kontinuumu patologije ličnosti. To implicira da “dodatna oznaka” ne povećava kliničku preciznost onoliko koliko bi se očekivalo od zasebnog konstrukta.
Još je važnije da su rezultati BPS-a gotovo u potpunosti preklapali s indikatorima negativne afektivnosti. Nakon statističkih prilagodbi, korelacija između indeksa težine i BPS rezultata bila je 0,87 (maksimalno 1,00). Taj stupanj preklapanja sugerira da ono što se često prepoznaje kao granični poremećaj ličnosti može biti izrazito intenzivna varijanta negativne afektivnosti-uz dodatne komponente poput dezinhibicije i povlačenja, koje su u odnosu na BPS bile sljedeće po povezanosti.
Autori su pritom naglasili da, čak i ako postoji klinička vrijednost u specifičnijem opisu “graničnog” profila, taj opis ima smisla prvenstveno kao specifično snažna manifestacija pojedinih dimenzija, a ne kao autonomna kategorija. Iz njihove perspektive, ugradnja posebnog specifikatora može zakomplicirati dijagnostiku, proizvesti dvosmislena istraživanja i potaknuti pogrešna tumačenja o tome što granični poremećaj ličnosti jest.
Ključna čitanja o ličnosti
Za kliničku praksu to otvara konkretna pitanja. Kada terapeut ili psihijatar čuje “granični”, može automatski pretpostaviti određeni skup rizika i obrazaca. No ako je “granični” zapravo skraćenica za kombinaciju dimenzija-primarno negativnu afektivnost, uz varijacije u impulzivnosti i povlačenju-onda bi procjena trebala početi od mapiranja tih dimenzija i njihove težine, a ne od traženja “da/ne” kriterija. Time se povećava vjerojatnost da će formulacija slučaja biti individualizirana: što točno osobu destabilizira, koje emocije prevladavaju, kako se regulira, gdje se prekida mentalizacija, kako izgleda odnosna dinamika u stresu.
Osim toga, dimenzionalni okvir može smanjiti rizik od “sve ili ništa” razmišljanja. U kategorialnom pristupu, jedna osoba može “zadovoljavati” kriterije, druga može “nedovoljno” zadovoljavati-iako obje mogu imati ozbiljne poteškoće. U dimenzionalnom pristupu, obje osobe mogu imati povišenu negativnu afektivnost, ali različite profile impulzivnosti i povlačenja-što vodi različitim terapijskim prioritetima. U tom smislu, rasprava o graničnom poremećaju ličnosti nije samo semantička, nego i pitanje dizajna kliničkog odlučivanja.
Kako preispitati vlastito razumijevanje BPD-a
U medijima i svakodnevnom govoru izraz “granični” vjerojatno će ostati popularan. U fikciji, humoru i komentarima na društvenim mrežama i dalje će se pojavljivati karikature likova koji su “dramatični”, “nepredvidivi” ili “previše intenzivni”. Zbog te raširenosti lako je skliznuti u brzo etiketiranje ljudi koji djeluju kao da prelaze tuđe granice ili reagiraju impulzivno na načine koji su okolini teško razumljivi. No upravo tu dimenzionalni pogled nudi korisnu korekciju.
Nalazi Gutiérreza i suradnika potiču skepsu prema ideji da granični poremećaj ličnosti postoji kao jedinstvena, jasno odvojena kategorija. Ako se ključni dio “graničnog profila” svodi na izrazito intenzivnu negativnu afektivnost, tada je pragmatičnije pitati: koliko je jaka emocionalna reaktivnost, koliko se brzo emocije mijenjaju, koliko dugo traju, koji su okidači, te koje strategije regulacije osoba koristi kada je preplavljena. Ta pitanja su klinički operativna: mogu se povezati s konkretnim intervencijama, vještinama i planom sigurnosti kada je potrebno.
U istom smjeru ide i opažanje da su uz negativnu afektivnost važne i dezinhibicija te povlačenje. To sugerira da ono što se pripisuje graničnom poremećaju ličnosti može biti kombinacija: emocionalna preplavljenost plus sklonost brzim reakcijama plus povremeno udaljavanje od odnosa kada se stres poveća. No kombinacije se razlikuju među ljudima. Netko može biti izrazito impulzivan bez značajnog povlačenja, netko može biti povučen uz visoku unutarnju napetost, a netko može oscilirati između traženja bliskosti i izbjegavanja-ovisno o situaciji i povijesti odnosa.
Za razumijevanje ponašanja drugih ljudi, ali i vlastitih reakcija, korisno je razlikovati opis od etikete. Opis znači: “Ova osoba u stresu brzo osjeti sram i strah od napuštanja, zatim reagira naglo i kasnije se povuče.” Etiketa znači: “Ova osoba ima granični poremećaj ličnosti.” Prvo ostavlja prostor za nijanse, kontekst, promjenu i terapijski rad. Drugo često zvuči kao presuda o cijeloj osobnosti, što može povećati stigmu i smanjiti motivaciju za traženje pomoći.
U kliničkom razgovoru posebno je važno kako se o tome govori. Ako se koristi naziv granični poremećaj ličnosti, korisno je istodobno razjasniti što se konkretno misli: koje su dominantne dimenzije, kakva je razina težine, gdje su najveći rizici i koje su najizglednije poluge promjene. Dimenzionalni jezik omogućuje da se pacijentu ponudi mapa: “Ovdje je emocionalna intenzivnost visoka, ovdje je impulzivnost povremeno problem, ovdje se javlja povlačenje-i na svakoj od tih točaka možemo raditi.” Takav pristup može smanjiti doživljaj da je osoba “definirana” dijagnozom.
Istodobno, ne treba zanemariti da neki ljudi u nazivu nalaze objašnjenje i olakšanje-osjećaj da njihovo iskustvo ima ime i da postoji tretman. To je razlog zbog kojeg rasprava o graničnom poremećaju ličnosti traži pažljivo balansiranje između kliničke korisnosti i rizika od reifikacije, odnosno pretvaranja konstrukta u “stvar” koja se doživljava kao nepromjenjiva. Dimenzionalni modeli nastoje zadržati korisnost opisa bez nepotrebnog učvršćivanja etiketa.
