U prethodnom nastavku ovog mini-serijala skicirao sam okvire pitanja o tome što točno proučavamo kada govorimo o odnosu između poremećaja prehrane i funkcioniranja uma. Ako tražimo dokaze da anoreksija ide ruku pod ruku s narušenim kognitivnim funkcioniranjem – s onim trenucima kada um ne radi onako spretno i jasno kako bi mogao – ne moramo tražiti dugo. U većini nalaza, tamo gdje je anoreksija, pojavljuju se i teškoće u različitim domenama mišljenja, pamćenja, planiranja i prilagodbe. To ne znači da je svaki pojedinac pogođen na isti način, no obrazac je dovoljno postojan da zaslužuje pažljivo razlaganje i razumijevanje.
Dokazi za povezanost kognitivnih teškoća i anoreksije
Počnimo s onime što se u literaturi često naziva executive functions – skupom procesa koji omogućuju kognitivnu kontrolu ponašanja. Tu ulaze usmjeravanje pažnje, zadržavanje cilja usred ometanja, nadzor impulsa i sposobnost planiranja sljedećih koraka. Kada je anoreksija prisutna, u mnogim se studijama bilježi lošiji rezultat na zadacima koji traže održavanje fokusa i fleksibilno prebacivanje između dviju mentalnih strategija. Ne radi se o spektakularnom ili dramatičnom padu inteligencije; više je riječ o malim posrtajima koji se kumuliraju – nakon kojih osoba s vremenom osjeti da joj je teže odmaknuti se od jedne misli ili obrasca ponašanja.
Ovaj uzorak ne ostaje ograničen na jednu kategoriju testova. Zadaci koji mjere prepoznavanje vizualnih detalja i cjelina često pokazuju razliku između skupine koju čini anoreksija i zdravih kontrola. Poteškoće se vide i u sposobnosti držanja informacije na umu dovoljno dugo da se njome manipulira – pojam koji će mnogi prepoznati kao working memory. Kada takav kapacitet oslabi, plan više puta “iskače” iz radnog prostora uma pa osoba ulaže dodatnu energiju da ga vrati. Anoreksija, sa svojom iscrpljujućom kombinacijom pothranjenosti, tjeskobe i opsesivne usmjerenosti, omogućuje da se taj začarani krug lako učvrsti.
Na srodnim zadacima često se ispituje i brzina obrade informacija te točnost prisjećanja. Kod mnogih se sudionika koje prati anoreksija vidi sporiji tempo u odabiru relevantnih podražaja ili u premještanju pažnje s jednog pravila na drugo. U praksi to znači da promjena pravila – primjerice, prelazak s planiranog obroka na neplanirani, ili s jedne rutine tjelesne aktivnosti na drugu zbog objektivnih okolnosti – troši više mentalne energije nego što bismo očekivali. Umorniji kognitivni sustav lakše se uhvati za poznato, čak i kad poznato više ne služi dobrobiti.
Važna tema je i društveno razumijevanje – kako zaključujemo o mislima i osjećajima drugih. U tom području česti su nalazi koji sugeriraju nesigurnost u prepoznavanju emocija, njihovu regulaciju i imenovanje. Pritom ne treba zamijeniti uzrok i posljedicu: nije nužno da je anoreksija “stvorila” takvu poteškoću, niti da je ona stvorila anoreksiju; no korelacije su dovoljno jake da pozivaju na oprez u tumačenju vlastitih i tuđih signala. Kada se pritom mjeri empatijsko rezoniranje ili sposobnost pripisivanja mentalnih stanja – s terminima koji se nerijetko označavaju kao theory of mind – pojavljuju se diskretni, ali mjerljivi odmaci.
Najizrazitija tema, međutim, jest ono što se naziva kognitivnom fleksibilnošću – sposobnošću mijenjanja mentalnih strategija kad se promijene uvjeti. Često se procjenjuje zadacima set-shifting, gdje valja brzo i točno “prešaltati” pravilo ili perspektivu. Srodno je i pitanje koliko se dobro iz mnoštva pojedinosti izvlači cjelina, što se u literaturi opisuje kao central coherence. Kada je anoreksija prisutna, brojne usporedbe s kontrolnim skupinama pokazuju tvrđu, sporiju i manje prilagodljivu izvedbu. Na praktičnoj razini to znači da detalj (gram ili broj koraka) lako zasjeni smisao cjeline (zdravlje, odnosi, učenje), a prebacivanje između dviju važnih vrijednosti otežano je kao da je mjenjač “zaribao”.
Kada takva kognitivna krutost prijeđe u svakodnevicu, javljaju se obrasci ponašanja koji izgledaju racionalno, ali služe održavanju poremećaja. Ruminacija o hrani, tijelu i kretanju zauzima prostor koji bi inače bio otvoren za spontanost i igru. Ponavljaju se “rituali” hranjenja ili vježbanja koji, jednom uspostavljeni, postaju sve manje fleksibilni. Anoreksija time ne samo da otežava odlučivanje u sadašnjosti, nego ograničava raspon mogućih planova za budućnost: zamišljanje drugačijeg dana postaje napor koji traži previše koraka za premalo dobitka.
Odnosi između rigidnosti u mišljenju i rigidnosti u ponašanju nisu jednoznačni, ali su međusobno pojačavajući. S jedne strane, krutija misaona slika potiče krutije ponašanje – smatra se da je “pravilo pravilo”, čak i kad ga kontekst pobija. S druge strane, kruta rutina povratno sužava okvire mišljenja: što je dan više ispunjen istim radnjama, to je manje prilika za vježbanje mentalne fleksibilnosti. U toj spirali anoreksija pronalazi plodno tlo jer nagrađuje ponavljanje: isto jelo, isti broj koraka, isti raspored.
Važno je i kako se pojedinac procjenjuje. U samoopisima sposobnosti – koliko se tko doživljava prilagodljivim, maštovitim ili spremnim na promjene – rezultati ponekad ne prate stvarnu izvedbu na testovima. Kod nekih se osoba koje prati anoreksija javlja paradoks: u samoprocjeni ističu osjetljivost i brigu za druge, ali u zadacima koji traže procjenu tuđe perspektive pokazuju suženi raspon informacija na temelju kojih zaključuju. To ne znači da empatija izostaje; prije znači da šum u kognitivnoj obradi otežava precizno čitanje situacija u kojima se emocije brže izmjenjuju.
Kada se pogleda kvaliteta života, veze s kognitivnom fleksibilnošću i koherentnošću postaju dodatno vidljive. Osoba kojoj anoreksija svakodnevno diktira tempo prečesto se nalazi između dvije loše opcije: ili se drži rigidnog plana i gubi prilike za druženje, odmor i kreativnost, ili plan popusti i osjeća krivnju koja opet vraća na početak. Nije čudno da takav način funkcioniranja “proguta” prostor koji bi inače bio posvećen igri i odnosima. U tom smislu, kognitivni obrasci nisu sporedni simptom, nego ravnopravna karika u lancu koji održava poremećaj.
U pozadini svih navedenih područja postoji i jednostavna, ali važna fiziološka činjenica: mozak je organ koji troši mnogo energije. Pothranjenost, hormonalni poremećaji i poremećaji spavanja – česti suputnici koje donosi anoreksija – neizbježno utječu na to kako brzo i učinkovito obrađujemo informacije. To ne znači da je svaka teškoća neposredno uzrokovana biološkim čimbenikom, ali podsjeća da je teren na kojem kognicija djeluje često “nagib” na koji ne računamo, a koji se osjeti u svakom koraku.
Dokazi protiv povezanosti i nijanse u nalazima
Postoje i radovi koji ne pronalaze razlike ili ih pronalaze tek u ponekim domenama. Ponekad je uzorak mali ili je mjerni instrument vrlo kratak – primjerice, upitnik osmišljen za brzo probirno ispitivanje – pa je zaključak suzdržan: nije nađena razlika u osnovnim sposobnostima, barem ne onim koje su taj put mjerene. Pritom valja imati na umu praktične prepreke: kada je anoreksija teška, sudionici su umorni, dekoncentrirani i osjetljivi na dulje testiranje. Stoga se ponekad bira kraći alat koji hvata “grubo zrno”, ali propušta suptilnije nijanse.
Zabilježeni su i nalazi gdje mlađe sudionice pokazuju očuvanu ili čak bolju fleksibilnost u određenim okolnostima. Kada se, primjerice, statistički uklone učinci drugih kognitivnih sposobnosti ili impulzivnosti, slika se može okrenuti na neočekivan način. Ipak, takvi rezultati rjeđi su od onih koji bilježe poteškoće u prebacivanju između zadataka ili u sagledavanju cjeline iz mnoštva detalja. To nas uči skromnosti: anoreksija nije monolit i različite kombinacije dobi, trajanja, komorbiditeta i podrške mogu dati različite uzorke.
Metodologija snažno oblikuje što točno vidimo. Velik dio literature oslanja se na izvedbene mjere: zadatak, vrijeme, točnost, pravilo, promjena – sve jasno. No samoprocjena ima drukčiju logiku. Na standardiziranim ljestvicama koje pitaju koliko se tko slaže s tvrdnjama poput “u bilo kojoj situaciji imam više mogućih načina ponašanja”, rezultat mogu zamućivati depresivni simptomi, razina uvida ili trenutačna procjena vlastite učinkovitosti. Tako se nerijetko dogodi da test kaže jedno, a upitnik drugo. To ne znači da je jedno “istina”, a drugo “laž” – znači da mjere različite aspekte iste pojave.
Još su zanimljivije razlike između onoga što se vidi u laboratoriju i onoga što se doživljava u stvarnom životu. U intervjuima i dnevničkim bilješkama – onim sitnim, ali važnim zapisima o danu – često se pojavljuje slika koja naizgled proturječi testovima: profesionalni ili akademski zahtjevi izvršavaju se uredno, ponekad čak iznadprosječno, dok je sudjelovanje u slobodnim aktivnostima i društvenim situacijama nagriženo nevidljivim otporom. Anoreksija, drugim riječima, dopušta da “obvezno” prođe, ali skupo naplaćuje “slobodno”. Razlog je opet u fleksibilnosti: obveze imaju jasna pravila i nagrade, dok spontani sadržaji traže češće prebacivanje perspektive.
Ta napetost između očuvane učinkovitosti i smanjene životne širine može djelovati zbunjujuće i obitelji i stručnjacima. Ako netko postiže, piše ispite i izvršava zadatke, lako je previdjeti koliko napora stoji iza kulisa. Anoreksija često gradi uspješnost na tvrdom tlu kontrole: hrana je pod kontrolom, raspored je pod kontrolom, kretanje je pod kontrolom. Kada se pravila oslanjaju na kontrolu, a ne na smisao, svako odstupanje izgleda kao prijetnja, a ne kao prilika. Tada kognitivno “usko grlo” izlazi na površinu tek kad se životni okvir širi: izvan škole, izvan posla, u odnosima i igri.
Vrijedi spomenuti i to da tijek i oporavak nisu ravne linije. Kako se tijelo oporavlja, dio kognitivnih funkcija može se popravljati različitim brzinama. Nešto nalik “mentalnom zaostatku” ponekad se zadrži dulje od tjelesnih pokazatelja, što može stvoriti dojam da je osoba spremna za izazov koji još nadilazi njezin trenutni kapacitet za fleksibilnost. U takvim situacijama anoreksija ima posljednju riječ ne zato što je “jača”, nego zato što je okoliš prerano postao složeniji nego što je to kognitivno ugodno.
Na sve to se nadovezuje i pitanje motivacije. Kod nekih osoba koje prati anoreksija postoji visoka razina uvida – znaju da obrasci štete – ali uvid ne vodi podjednako brzo prema promjeni. To je posebno vidljivo u situacijama kada treba prekoračiti naučenu “sigurnu zonu” i iskušati novi način hranjenja, kretanja ili druženja. Dvije sile tada vuku u suprotnim smjerovima: znanje da bi promjena bila korisna i navika koja govori da je promjena rizična. Kognitivna fleksibilnost i koherentnost tu igraju ulogu tihih udlaga: ako su krute, korak je kraći; ako omekšaju, korak se produljuje.
Iz perspektive svakodnevice, korisno je promatrati male eksperimente. Kad se, na primjer, promijeni jedna stvar u rutini – vrijeme obroka, mjesto jela, redoslijed aktivnosti – što se događa s razinom napetosti i naknadnom ruminacijom? Osoba koja se uhvati kako ponavlja stare misaone petlje može pokušati uvesti mikrofleksibilnost: zamijeniti jedan detalj pa promatrati što se mijenja u cjelini. Tamo gdje je anoreksija dominantna, ti su koraci sitni i oprezni, ali ovise o treningu – a trening fleksibilnosti pretvara se u poligon za vraćanje širine pogleda.
Kada se sve ovo stavi na istu kartu, dobivamo sliku koja uključuje i pravilnosti i iznimke. Anoreksija se vrlo često povezuje s teškoćama u prebacivanju između strategija, u održavanju informacija na umu tijekom zadatka, u sagledavanju cjeline iz mnoštva detalja te u preciznom čitanju emocionalnih signala. Istodobno, postoje osobe i trenuci u kojima te razlike nisu lako mjerljive ili su ograničene na određeni kontekst. Oba su uvida važna jer nas čuvaju od zablude da jedan test govori cijelu istinu ili da jedan dojam poništava sva mjerenja.
U sljedećem nastavku mini-serijala razmotrit ćemo što se može reći o mogućim uzročno-posljedičnim vezama: gdje je početak, gdje je posljedica, i kako se krugovi koje crta anoreksija mogu presjeći ili barem učiniti elastičnijima.
