Luciana C. Assini-Meytin, Ph.D., i Elizabeth Letourneau, Ph.D., suautorice su ovog teksta.
Može li zdravstveno osiguranje pomoći u zaštiti djece od štete smanjenjem obiteljskog nasilja? To je pitanje na koje istraživači pokušavaju odgovoriti proučavajući širenje programa Medicaid u Sjedinjenim Američkim Državama. Fokus je na tome kako dostupnije zdravstveno osiguranje za odrasle s nižim prihodima može promijeniti svakodnevni život obitelji, utjecati na stres, mentalno zdravlje i financijsku sigurnost te posredno smanjiti rizik od različitih oblika zlostavljanja i zanemarivanja djece.
Primarni cilj širenja programa Medicaid bio je povećati pristup zdravstvenim uslugama za nisko-primajuće odrasle osobe. Mnoge savezne države odlučile su 2014. godine proširiti ovaj program kao dio reforme zdravstva poznate kao Affordable Care Act. Od tada je program Medicaid postao ključan izvor osiguranja za približno 75 milijuna ljudi, a broj obuhvaćenih nastavio je rasti. Istodobno su se poboljšali zdravstveni ishodi i smanjio broj osoba koje odgađaju liječenje zbog troškova, što je posebno važno za roditelje i skrbnike djece.
Širenje programa Medicaid donijelo je i niz dodatnih koristi koje nisu bile izravno predviđene. Posebno je važno što je ova politika utjecala na ključne rizične čimbenike za djecu i obitelji koje žive u siromašnim ili ekonomski nestabilnim zajednicama. Istraživanja pokazuju da su se, nakon širenja programa Medicaid, mnogi odrasli s niskim prihodima – uključujući roditelje – po prvi put mogli redovito liječiti, kontrolirati kronične bolesti, dobiti psihijatrijsku skrb i tretmane za probleme sa zlouporabom psihoaktivnih tvari. Proširena pokrivenost dovela je i do toga da je više od 700 000 djece zadržalo ili steklo zdravstveno osiguranje, što je dodatno rasteretilo obiteljske budžete.
Program Medicaid tako ne djeluje samo na razini pojedinca nego i na razini cijelih zajednica. Kada makro razine politike – poput širenja programa Medicaid – uspiju spriječiti negativne zdravstvene ishode, učinak se osjeća u milijunima kućanstava. U usporedbi s važnim, ali ipak užim dosegom pojedinačnih ili obiteljskih preventivnih intervencija, ovakve politike imaju potencijal mijenjati rizike u cijeloj populaciji. Zbog toga su javnozdravstveni stručnjaci sve zainteresiraniji za analizu politika; ako se pokaže da širenje programa Medicaid ima zaštitnu ulogu kad je riječ o obiteljskom nasilju, to predstavlja dodatni argument za preostale savezne države koje program još nisu proširile.
Istraživački tim s Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health i Moore Center for the Prevention of Child Sexual Abuse analizirao je kako je širenje programa Medicaid utjecalo na broj slučajeva u kojima su djeca doživjela različite oblike maltretiranja: zanemarivanje, tjelesno zlostavljanje i seksualno zlostavljanje. Prvi rezultati pokazuju ohrabrujuće pomake barem za neke oblike zlostavljanja, posebno kad je riječ o zanemarivanju djece.
Pozitivan učinak širenja programa Medicaid na zanemarivanje djece
U jednom od vodećih istraživanja, koje je predvodila Emma E. McGinty, Ph.D., na Bloomberg School, znanstvenici su ispitivali utjecaj širenja programa Medicaid na zanemarivanje djece i tjelesno zlostavljanje – dvije najčešće prijavljene vrste maltretiranja. Zanemarivanje i tjelesno zlostavljanje povezani su s nizom negativnih ishoda: razvojnim kašnjenjima, emocionalnim i ponašajnim poteškoćama te povećanim rizikom od kroničnih bolesti poput srčanih oboljenja, određenih karcinoma i problema mentalnog zdravlja, o čemu su autori pisali u časopisu American Journal of Preventive Medicine. Time se ističe koliko je važno razumjeti može li zdravstvena politika, poput širenja programa Medicaid, pridonijeti smanjenju ovih oblika zlostavljanja.
U studiji su korišteni podaci iz nacionalnog sustava prijava zlostavljanja i zanemarivanja djece, poznatog kao National Child Abuse and Neglect Data System (NCANDS). Istraživači su proširili ranije analize i usporedili stope zanemarivanja i tjelesnog zlostavljanja među djecom do 17 godina u 20 saveznih država koje su 2014. godine proširile program Medicaid s 18 država koje to nisu učinile do 2018. godine. Rezultati su pokazali da su u državama koje su proširile program Medicaid stope zanemarivanja značajno pale: za 13,4% kod djece u dobi 0-5 godina, 14,8% za djecu od 6-12 godina i 16% za adolescente u dobi 13-17 godina.
S druge strane, širenje programa Medicaid nije bilo statistički značajno povezano s promjenama u stopama tjelesnog zlostavljanja djece, premda su trendovi u državama koje su proširile program bili povoljniji nego u onima koje to nisu učinile. Autori ističu da je etiologija zanemarivanja snažnije povezana sa siromaštvom i materijalnim lišavanjem te je stoga osjetljivija na politike koje smanjuju financijske teškoće obitelji. U tom smislu program Medicaid može djelovati kao sigurnosna mreža koja smanjuje troškove liječenja, sprječava nagle financijske šokove uzrokovane bolestima i omogućuje roditeljima da se usmjere na osnovne potrebe djece.
Razlike u uzrocima i obrascima pojedinih vrsta zlostavljanja dovele su istraživače do sljedećeg pitanja: može li širenje programa Medicaid utjecati i na učestalost seksualnog zlostavljanja djece ili su mehanizmi rizika u tom području ipak drukčiji? Upravo zato su pokrenuta dodatna istraživanja s naglaskom na seksualno zlostavljanje, pri čemu se program Medicaid promatra kao potencijalni posredni faktor koji mijenja širi kontekst života obitelji.
Istraživanje povezanosti sa seksualnim zlostavljanjem djece
U drugoj studiji, koju je vodila Luciana Assini-Meytin, Ph.D., iz Moore Center for the Prevention of Child Sexual Abuse, a koja je objavljena u časopisu Child Maltreatment, istraživači su po prvi put detaljno analizirali utjecaj širenja programa Medicaid na pojavu seksualnog zlostavljanja djece. I u ovom su radu korišteni podaci NCANDS-a, što je omogućilo uvid u obrasce prijavljenih i potvrđenih slučajeva na razini saveznih država kroz dulje vremensko razdoblje.
Autori su podsjetili da se seksualno zlostavljanje djece prijavljuje rjeđe od zanemarivanja ili tjelesnog zlostavljanja, ali i da su službeno zabilježeni slučajevi od početka 1990-ih do 2018. godine značajno pali – procjenjuje se za oko 62% u tom razdoblju. Istodobno, istraživanja upućuju na to da je stvarna prevalencija i dalje visoka te da će, unatoč padu prijavljenih slučajeva, približno svaka peta djevojčica i svaki deseti dječak doživjeti neki oblik seksualne viktimizacije prije 18. godine života. Ta razlika između službenih podataka i širih procjena ukazuje na to da se brojni slučajevi nikada ne otkriju ili ne prijave.
Health Essential Reads
Istraživači su u početku pretpostavljali da bi širenje programa Medicaid moglo kratkoročno dovesti do povećanja broja prijavljenih slučajeva seksualnog zlostavljanja djece. Logika je bila sljedeća: ako su djeca i njihovi roditelji bolje osigurani, češće će odlaziti na preglede kod pedijatara, obiteljskih liječnika ili psihijatara, a zdravstveni će radnici lakše prepoznati znakove seksualnog zlostavljanja i prijaviti ih nadležnim službama. Međutim, rezultati analize nisu pokazali statistički značajnu povezanost između širenja programa Medicaid i broja prijavljenih slučajeva seksualnog zlostavljanja djece.
Moguća objašnjenja dobivenih rezultata
Postoji više mogućih razloga zbog kojih u podacima nije zabilježen pad prijava seksualnog zlostavljanja djece nakon širenja programa Medicaid. Dok se čini da su stope zanemarivanja osjetljive na politike koje smanjuju siromaštvo i financijsku nesigurnost, seksualno zlostavljanje djece odvija se u drugačijem kontekstu i često uključuje drukčije odnose moći i dinamiku u obitelji i zajednici.
- Seksualno zlostavljanje djece razlikuje se od drugih oblika maltretiranja po tome što počinitelji često nisu roditelji ili izravni skrbnici. U analiziranim podacima NCANDS-a roditelji su bili označeni kao počinitelji u samo oko 5% slučajeva seksualnog zlostavljanja, a skrbnici u oko 16% slučajeva. Nasuprot tome, kod zanemarivanja su roditelji označeni kao počinitelji u više od 80% slučajeva, a skrbnici u više od 70%. Budući da program Medicaid ponajprije djeluje na roditelje i skrbnike – primjerice, poboljšanjem njihova mentalnog zdravlja i financijske stabilnosti – logično je da će imati snažniji utjecaj na ponašanja koja su izravno vezana uz roditeljsku brigu, poput zanemarivanja.
- Iako se neki rizični čimbenici, poput zlouporabe alkohola i droga ili psihičkih teškoća roditelja, javljaju kod svih oblika zlostavljanja, drugi su specifični za seksualno zlostavljanje djece. To uključuje, primjerice, seksualnu sklonost prema djeci i druge poremećene obrasce seksualnog ponašanja koji nisu jednostavno posljedica siromaštva ili nedostatka zdravstvenog osiguranja. Potrebno je bolje razumjeti koji su rizični i zaštitni čimbenici zajednički za većinu oblika zlostavljanja, a koji su jedinstveni za seksualno zlostavljanje. Ne može se unaprijed pretpostaviti da će politika poput širenja programa Medicaid, koja smanjuje financijsku nesigurnost, jednako utjecati na sve oblike maltretiranja djece.
- Moguće je i da širenje programa Medicaid djeluje na seksualno zlostavljanje djece posredno, na načine koji nisu bili vidljivi u analiziranim podacima i vremenskim okvirima. Program Medicaid može pridonijeti boljim obiteljskim financijama, smanjiti potrebu da roditelji rade više poslova ili prekovremeno, te tako povećati nadzor nad djecom i smanjiti prilike za zlostavljanje od strane drugih odraslih osoba. Isto tako, bolji pristup psihološkoj podršci može osnažiti djecu i roditelje da ranije prijave sumnjive situacije. Takvi učinci mogli bi zahtijevati dulje razdoblje praćenja kako bi postali vidljivi u službenim statistikama.
Sljedeći koraci u istraživanju utjecaja programa Medicaid
Nakon ovih početnih nalaza istraživački tim usmjerio se na proučavanje utjecaja širenja programa Medicaid na nasilje među mladima i na partnersko nasilje u odrasloj dobi. Riječ je o oblicima obiteljskog i međuvršnjačkog nasilja za koje se pretpostavlja da su snažno povezani s financijskom nestabilnošću, depresijom, nedostatkom terapijske podrške i drugim rizičnim čimbenicima koje program Medicaid može ublažiti. Analiziraju se, primjerice, promjene u stopama prijavljenog nasilja u partnerskim odnosima, povezanost između pristupa psihijatrijskim uslugama i nasilnog ponašanja te uloga liječenja ovisnosti u smanjenju rizika za nasilje u obitelji.
Ova istraživanja smještaju program Medicaid u širi okvir razumijevanja kako velike javne politike oblikuju svakodnevni život djece i njihovih obitelji. Umjesto da se prevencija nasilja promatra samo kroz individualne programe i radionice, naglasak se stavlja na to kako društvo raspoređuje resurse, tko ima pristup liječenju i koliko se rano mogu prepoznati i ublažiti problemi poput depresije, tjeskobe ili ovisnosti. Analize učinaka širenja programa Medicaid tako postaju važan izvor znanja za kreatore politika koji traže načine da smanje teret zlostavljanja i zanemarivanja djece kroz promjene u sustavu zdravstvenog osiguranja i socijalne podrške.
