Upala povezana s COVID-19 i porast poremećaja hranjenja

Od početka pandemije COVID-19 sve su češća izvješća da su poremećaji hranjenja u porastu.¹³ Razumna objašnjenja uključuju smanjeni pristup skrbi i tretmanima, prekinute dnevne rutine te opće neizvjesnosti koje prate javnozdravstvene krize.¹³ Ipak, iako su ti čimbenici nesumnjivo igrali ulogu, postoji još jedno moguće objašnjenje koje je često zanemareno – izravni biološki učinci bolesti na imunološki sustav i mozak mogu biti okidač koji pogoršava poremećaji hranjenja.

Drugim riječima, pitanje nije samo tko je živio pod povećanim stresom, nego i tko je stvarno prebolio COVID-19 te kakve su posljedice pretrpjeli imunološki i neurološki sustavi. Sve je više naznaka da bolest izaziva izražen upalni odgovor,^{1; 14} a kod dijela oboljelih dovodi i do autoimunih i upalnih stanja (npr. multisistemski upalni sindrom).^{2; 14} Ako takvi procesi mijenjaju apetit, signalizaciju gladi i sitosti, energiju i raspoloženje, mogli bi stvoriti podlogu na kojoj lakše nastaju poremećaji hranjenja.

Priroda upalnih posljedica COVID-19, zašto se manifestiraju i kod koga točno – sve to još nije u potpunosti jasno. Nesigurnost oko dugoročnog utjecaja na imunološki sustav otežava precizno objašnjenje na koji način bolest može potaknuti razvoj poremećaji hranjenja. Slična je situacija i s novim spoznajama o povezanosti imuniteta i poremećaja prehrane: dokazi postoje, ali mehanizmi su tek djelomično razjašnjeni.^{8; 9}

Imunološki sustav

Složenost imunološkog sustava čini zahtjevnim odgovor na pitanje kako ga COVID-19 mijenja. U najjednostavnijem smislu, imunološki sustav je razgranata mreža organa, tkiva i stanica u tijelu i mozgu koje nas štite od prijetnji dobrobiti – od virusa i bakterija do oštećenih stanica.

Bijele krvne stanice prepoznaju i eliminiraju prijetnje stvarajući protutijela. Istodobno šalju signal ostatku tijela posredstvom citokina, svojevrsnih kemijskih glasnika. U mozgu posebne imunološke stanice – mikroglija i astrociti – neprestano nadziru okoliš i štite neuronske mreže od uljeza. Crijeva imaju jedinstvenu ulogu: ondje sazrijevaju mnoge imunološke stanice, a mikrobiota pomaže fino uštimati ravnotežu između tolerancije i obrane.⁴

No imunološki sustav ne radi uvijek besprijekorno. Određene životne navike, kronični stres, autoimune sklonosti, smetnje u crijevnoj mikrobioti ili akutne infekcije mogu poremetiti ravnotežu i pomaknuti ga prema kroničnoj upali. Autoimuna bolest primjer je takve pogreške: sustav greškom napada vlastita tkiva putem autoantitijela, što vodi trajnoj upali, slabijoj obrani i poremećaju normalnih funkcija. Kod šećerne bolesti tipa 1, primjerice, cilj su beta-stanice gušterače koje proizvode inzulin – kad ih ponestane, narušena je kontrola glukoze.

Dosadašnja istraživanja upućuju da COVID-19 može dugotrajno deregulirati imunološki sustav, pojačati kroničnu upalu, promijeniti crijevnu mikrobiotu³ te potaknuti autoimuna stanja i nakon kliničkog oporavka.^{14; 15} Sve su to procesi koji bi mogli olakšati nastanak ili pogoršanje kliničke slike u kojoj se razvijaju poremećaji hranjenja.

Upala i autoimunost kao mogući uzroci za poremećaje hranjenja?

Kako točno imunitet pridonosi razvoju poremećaja prehrane još nije do kraja razjašnjeno, ali sve više nalaza pokazuje preklapanja između genetike i bioloških putova uključenih u imunološki odgovor i one koji su uključeni u poremećaji hranjenja.^{5; 6; 7} Bitno je naglasiti da ljudi ne počinju uvijek ograničavati hranu zbog težine ili izgleda; kod niza bolesti – primjerice kod onkoloških stanja – upala može promijeniti apetit i uzrokovati anoreksiju kao dio općeg upalnog odgovora organizma, a ne kao svjesnu odluku.⁸ Slično bi upala izazvana COVID-19 mogla pomaknuti biološke poluge koje reguliraju uzimanje hrane i energiju, a time i povećati rizik za poremećaji hranjenja.

Jedan od mogućih mehanizama jest ometanje signala gladi i sitosti. U eksperimentalnim modelima, povišene razine pro-upalnih citokina povezane su s pojavom ponašanja nalik restrikciji hrane i pretjeranoj tjelesnoj aktivnosti, što nalikuje fenotipu koji se vidi kod ljudi s restriktivnim obrascima prehrane.⁷ Nadalje, promijenjena aktivnost mikroglije u hipokampusu i drugim područjima uključenima u regulaciju nagrade i motivacije može dovesti do dobrovoljnog smanjenja unosa hrane i gubitka težine.⁶ Ovi nalazi podupiru tezu da trajanje i intenzitet aktivacije imunoloških stanica mogu remetiti signale koji govore kad i koliko jesti, a time i poticati poremećaji hranjenja.

Problemi s crijevima za vrijeme i nakon infekcije – promijenjen sastav mikrobiote, povećana propusnost crijevne barijere ili lokalna upala – također mogu utjecati na početak simptoma. Neravnoteže u pojedinim skupinama bakterija mogu promijeniti osjete gladi i sitosti,¹¹ ali i raspoloženje te razinu tjeskobe,¹² što je važan sklop čimbenika koji utječu na poremećaji hranjenja. Ako crijevna upala uzrokuje bol, mučninu ili nadutost, osoba može spontano izbjegavati hranu, a neugoda nakon jela može pojačati negativnu sliku o tijelu ili pojačati kompulzivna pravila hranjenja.¹⁰

Uz to, dio autoimunih stanja može ciljati sustave koji reguliraju apetit. U nekih osoba s poremećajima prehrane nađene su autoantitijela usmjerena na receptore i peptide koji sudjeluju u regulaciji gladi i sitosti,^{8; 9} što može narušiti doživljaj signala sitosti, pojačati averziju prema hrani ili uzrokovati paradoksalnu žudnju za vježbanjem – sve to može potpiriti poremećaji hranjenja.

Psihosocijalni i biološki čimbenici – nije ili/ili

Razumljivo je isticati psihosocijalne okidače: izolaciju, prekid rutina, školu i posao na daljinu, manjak sporta i druženja, preplavljenost vijestima. No biološki i psihosocijalni utjecaji nisu suprotstavljeni polovi, nego se nadopunjuju. Osoba koja je preboljela COVID-19 može imati dugotrajne simptome poput umora, poremećaja sna ili kognitivne magle – čest je pojam brain fog – i istovremeno biti izložena stresu, ekonomskim pritiscima ili promjenama u obitelji. Zbroj takvih faktora može stvoriti uvjete u kojima se lakše razvijaju poremećaji hranjenja, osobito ako postoji ranjivost poput perfekcionizma, rigidnog mišljenja ili ranijih iskustava s kontrolom hrane.

Osobama koje se bave sportom ili koje spontano pojačavaju aktivnost nakon infekcije dodatni je rizik nerazmjer između potrošnje i unosa energije. Ako istodobno djeluje upalni signal koji suzbija apetit, mozak može „nagraditi” kretanje i „kazniti” hranjenje – obrazac tipičan za poremećaji hranjenja s izraženom tjelesnom aktivnošću.

Neurobiologija apetita i nagrade

Upala zahvaća cirkulaciju i mozak. Citokini mogu modulirati dopaminsku i serotoninsku signalizaciju, a time i osjećaj nagrade, motivaciju te osjete ugode nakon jela. U nekih ljudi to se može očitovati kao smanjena osjetljivost na nagradu hranom, u drugih kao traženje specifičnih tekstura i jednostavnih okusa. Ako se tome pridruži izrazita anksioznost – često pojačana nakon infekcije – nije neočekivano da se počnu uspostavljati rigidna pravila hranjenja i rituali koji naizgled smanjuju stres, ali dugoročno hrane poremećaji hranjenja.

Posebnu pozornost zaslužuje os hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda. Kronična aktivacija stresa povećava kortizol, a on utječe na raspodjelu masnog tkiva, osjetljivost na inzulin i upalne puteve. Takav hormonalni kontekst može promijeniti percepciju gladi i sitosti te stabilnost raspoloženja, a time i održavati poremećaji hranjenja u začaranom krugu.

Crijevno-mozgovna komunikacija

Komunikacija između crijeva i mozga odvija se kroz živčane, imunološke i endokrine kanale. Promjene u mikrobioti nakon infekcije mogu skratiti proizvodnju kratkolančanih masnih kiselina koje smiruju upalu, smanjiti raznolikost vrsta i pojačati propusnost barijere. Posljedica su pojačani upalni signali koji dopiru do mozga i mijenjaju osjetljivost na interoceptivne signale – kako osoba osjeća vlastito tijelo. Ako se tijelo doživljava kao napeto, naduto ili bolno, osoba može donijeti „logične” zaključke da je rješenje manje jesti ili preskakati određene skupine namirnica. Time se potiču restriktivni obrasci i održavaju poremećaji hranjenja.

Praktičan primjer: nakon obroka s više vlakana ili mliječnih proizvoda osoba s posljedicama crijevne upale može osjetiti jaču nelagodu. Umjesto traženja medicinskog savjeta, izabere izbacivanje cijelih skupina hrane. Kratkoročno se smanji nelagoda, ali dugoročno to reducira raznolikost mikrobiote i pogoršava nutritivni status – a time i pojačava poremećaji hranjenja.

Što se može pratiti u praksi

Iako nije riječ o dijagnostičkim kriterijima, korisno je obratiti pozornost na nekoliko signala nakon preboljenja COVID-19: nagle promjene apetita bez jasnog razloga; novi ili pojačani senzorični „trigeri” na mirise i okuse; pojava mučnine, nadutosti ili boli koja vodi izbjegavanju hrane; iznenadna potreba za pretjeranom aktivnošću; rigidna pravila oko vremena i sadržaja obroka; nametljive misli o „čistoj” hrani. Ako se ovi obrasci zadrže tjednima, veća je vjerojatnost da se razvijaju poremećaji hranjenja.

U kliničkom razgovoru korisno je pitati je li osoba imala infekciju, kakvi su bili simptomi i koliko su trajali, postoji li umor ili nesanica, osjeća li brain fog, je li se promijenio osjet gladi i užitak u hrani, te postoji li bol u trbuhu ili žgaravica. Ovakav pristup ne svodi sve na psihologiju ili na biologiju – spaja informacije kako bi se bolje razumjelo što potiče poremećaji hranjenja u pojedinom slučaju.

Hipoteze o mehanizmima

• Citokinska signalizacija. Povišeni IL-6 i TNF-alfa mogu modulirati hipotalamičke krugove za apetit i energiju, što može smanjiti unos hrane i pojačati tjeskobu – pogodno tlo na kojem bujaju poremećaji hranjenja.
• Mikroglijalna aktivacija. Dugotrajna aktivacija mikroglije može promijeniti plastičnost u mrežama nagrade i kontrole, što olakšava održavanje rigidnih navika vezanih uz obroke i tjelesnu aktivnost, tipičnih za poremećaji hranjenja.
• Autoantitijela na regulatorne peptide. Antitijela usmjerena na grelin, leptin ili njihove receptore mogu poremetiti signal sitosti ili pojačati averziju prema obroku, a time i hraniti poremećaji hranjenja.^{8; 9}
• Crijevna disbioza. Snižena raznolikost i promjene u metabolitima mikrobiote mogu smanjiti toleranciju na obroke i pojačati visceralnu preosjetljivost, što može pojačati izbjegavajuća ponašanja tipična za poremećaji hranjenja.^{3; 11}
• Neuroendokrine oscilacije. Poremećaji sna i stresa mijenjaju kortizol i melatonin, a to remeti ritmove gladi i sitosti, čime se održavaju poremećaji hranjenja.

Razlike među osobama

Ne obolijevaju svi jednako niti svi razvijaju iste posljedice. Genetska osjetljivost, spolni hormoni, dob, prethodna nutritivna stanja i komorbiditeti određuju prag na kojem upala prelazi u simptome. Adolescencija je posebno osjetljivo razdoblje jer se tada intenzivno oblikuju moždani krugovi za nagradu i samokontrolu; u tom kontekstu, i manji upalni poticaji mogu imati veći bihevioralni učinak i ubrzati poremećaji hranjenja.

Kulturalni i obiteljski čimbenici dodatno nijansiraju sliku. Ako okolina nagrađuje rigidnost i perfekcionizam, osoba će lakše internalizirati „pravila” koja reduciraju obroke ili skupine namirnica. U kombinaciji s biološkom nelagodom nakon jela, takva pravila izgledaju razumno i „zdravo”, no zapravo produbljuju poremećaji hranjenja.

Kliničke implikacije bez prečaca

Pristup koji uzima u obzir imunitet ne znači da svima treba laboratorijska dijagnostika ili empirijsko isključivanje brojnih namirnica. Naprotiv, cilj je pažljivo razlikovati kad upala i disbioza doista doprinose simptomima te kako ih adresirati bez dodatnog ograničavanja unosa. Individualizirani plan prehrane, postupni povratak na raznoliku prehranu, rad na regulaciji stresa i sna te ciljana rehabilitacija tjelesne aktivnosti mogu smanjiti biološke okidače koji održavaju poremećaji hranjenja.

U nekih će osoba biti korisno razmotriti simptome koji upućuju na crijevnu preosjetljivost ili žučne smetnje te u suradnji s liječnikom procijeniti privremene intervencije. Međutim, svaki korak treba pažljivo odmjeriti – svaka nepotrebna restrikcija dugoročno može hraniti poremećaji hranjenja.

Što znanstvenici još trebaju istražiti

1. Kako se mijenja profil citokina tijekom i nakon infekcije te kako ti obrasci predviđaju ponašanja vezana uz hranu i aktivnost koja karakteriziraju poremećaji hranjenja.
2. Na koji način varijante u genima uključenima u imunitet i sinaptičku plastičnost povećavaju osjetljivost na upalom posredovane promjene apetita i nagrade te ubrzavaju poremećaji hranjenja.^{5; 6; 7}
3. Kako crijevna mikrobiota modulira neuronske krugove u uvjetima postvirusne upale i može li se ciljanim intervencijama olakšati oporavak bez pogoršanja rizika za poremećaji hranjenja.^{3; 11; 12}
4. Postoji li podskupina autoantitijela koja pouzdano razlikuje osobe kod kojih se razvijaju poremećaji hranjenja nakon infekcije, u odnosu na one kod kojih ne dolazi do promjena.^{8; 9}

Kako razgovarati s pacijentom

Koristan okvir je validacija iskustva: simptomi nisu „samo u glavi”, ali nisu ni neumitna posljedica koju treba prihvatiti bez nade. Razgovor može uključivati mapiranje uzoraka – kada se javljaju mučnina, nelagoda, umor, kada raste tjeskoba – i povezivanje tih podražaja s obrocima, snom, aktivnošću i društvenim kontekstom. Time se osvješćuju trenuci u kojima se uključuju automatska pravila koja hrane poremećaji hranjenja, te se otvaraju mogućnosti za male, ali česte korekcije.

U kontekstu povratka aktivnostima vrijedi načelo „najprije energija, potom aktivnost”. Ako se prvo poveća opterećenje, a tek zatim unos, vjerojatnije je da će se pojačati umor i razdražljivost, što dodatno održava poremećaji hranjenja. U suprotnom, kad se energija stabilizira, aktivnost se može uvoditi postepeno bez skliznuća u kompulzivnost.

Napomene o jeziku i terminologiji

U stručnoj i popularnoj literaturi često se pojavljuju izrazi kao što su long COVID, cytokine storm i gut-brain axis. U ovom tekstu korišteni su bez dvojnika na hrvatskom upravo zato da bi se izbjegla dvosmislenost – cilj je jasno naznačiti specifične koncepte koji se u znanstvenoj zajednici najčešće navode pod tim nazivima. U svakodnevnoj kliničkoj praksi smisao ostaje isti: težina i trajanje upalnog odgovora, komunikacija crijeva i mozga te dugotrajni simptomi nakon infekcije mogu oblikovati ponašanja povezana s hranom i tijelom, a time i utjecati na poremećaji hranjenja.

Što slijedi?

Ne zna se sa sigurnošću povećava li dugotrajni učinak COVID-19 na imunitet vjerojatnost za razvoj poremećaji hranjenja, no pitanja koja proizlaze iz dosadašnjih nalaza zahtijevaju dodatnu pozornost. Kako se budu prikupljali podaci o trajanju i vrsti upalnih posljedica, bit će važno pratiti učinke na apetit, raspoloženje, anksioznost, crijevnu funkciju i sliku tijela – sve su to sastavnice koje mogu posredno ili neposredno oblikovati poremećaji hranjenja.^{1; 2; 3; 14; 15}

U međuvremenu, istraživači koji se bave poremećajima prehrane trebaju i dalje ispitivati na koji način imunološke nepravilnosti doprinose razvoju simptoma. Tek kad se ovi odnosi jasnije prikažu, moći će se bolje razumjeti na koje sve načine bi posljedice COVID-19 mogle sudjelovati u porastu koji se bilježi za poremećaji hranjenja.¹³