Nakon porasta od 30% u 2020., smrtni slučajevi od predoziranja drogama porasli su dodatnih 15% i dosegli rekordnih gotovo 108.000 u 2021., prema novim podacima koje su u svibnju 2022. objavili Centri za kontrolu i prevenciju bolesti.
Sve veća raširenost ovisnosti o metamfetaminu i smrtnih slučajeva od predoziranja
Iako se većina smrtnih slučajeva od predoziranja i dalje pripisuje fentanilu, sintetskom opioidu mnogo puta snažnijem od heroina koji se često miješa s drugim drogama, sve veći postotak uključuje metamfetamin. Smrti povezane sa sintetskim opioidima – ponajprije fentanilom – porasle su na 71.000 s 58.000, dok su one povezane sa stimulansima – primarno metamfetaminom – porasle s 25.000 na 33.000.
Sve veći udio takvih smrtnih slučajeva čini se posljedicom kombiniranja tih dviju tvari. Budući da je nefarmaceutski fentanil bijeli prah, lako se kombinira s drugim drogama, uključujući opioide poput heroina i stimulanse poput metamfetamina i kokaina, a može se čak utiskivati u tablete radi izrade krivotvorenih lijekova protiv anksioznosti poput Xanax.
Smrtni slučajevi koji uključuju metamfetamin gotovo su se utrostručili između 2015. i 2019. kod osoba u dobi od 18 do 64 godine, prema studiji iz 2021. koju je objavio Nacionalni institut za zlouporabu droga (NIDA), dio Nacionalnih instituta za zdravlje (NIH). Objavljeno u časopisu JAMA, ovo istraživanje upućuje na to da porast rizičnijih obrazaca upotrebe metamfetamina – poput porasta poremećaja uzimanja stimulansa amfetaminskog tipa, česte upotrebe i istodobne upotrebe drugih droga – doprinosi porastu smrtnih slučajeva od predoziranja.
U praksi se ovisnost o metamfetaminu često razvija brzo, uz izražene promjene u obrascima spavanja, raspoloženju i svakodnevnom funkcioniranju. Upravo ta brzina napredovanja otežava pravodobno prepoznavanje problema u obitelji i radnom okruženju, a istodobno povećava vjerojatnost da će osoba posegnuti za višestrukim supstancama. Kada se ovisnost o metamfetaminu ispreplete s uporabom opioida, rizik od fatalnih ishoda može rasti zbog nepredvidive jačine i sastava tvari dostupnih na ilegalnom tržištu.
Dodatni je izazov što se obrazac uporabe u posljednjim godinama često pomiče prema kombiniranju stimulansa i opioida. U takvom okruženju, ovisnost o metamfetaminu ne djeluje izolirano – ona se pojavljuje uz druge poremećaje uporabe supstanci, uz probleme mentalnog zdravlja te uz socijalne i ekonomske stresore. To znači da su intervencije koje ciljaju samo jednu komponentu problema često nedostatne, a sustavi skrbi moraju biti spremni na složene, višeslojne potrebe.
Važno je razumjeti i da ovisnost o metamfetaminu može uključivati razdoblja intenzivnog uzimanja, nakon čega slijede razdoblja iscrpljenosti i povlačenja, uz snažne žudnje koje potiču povratak uporabi. U tom ciklusu, povratak uporabi nije znak “slabosti”, nego očekivani klinički rizik kod kroničnih poremećaja – osobito kada su pristup liječenju, stabilno stanovanje, podrška zajednice i liječenje komorbiditeta ograničeni.
U kontekstu predoziranja, kombiniranje stimulansa i opioida stvara specifične rizike. Osoba može pogrešno procijeniti koliko je “sigurna” doza, može biti izložena tvari nepoznate čistoće ili može uzeti supstancu koja je kontaminirana fentanilom bez njezina znanja. Zbog toga je ovisnost o metamfetaminu sve češće dio šire slike predoziranja, a ne isključivo priča o jednoj supstanci.
Obećavajući lijekovi koji mogu povećati učinkovitost liječenja i oporavka
Iako već dugo postoje medicinski tretmani za ovisnost o opioidima koje je odobrila američka Agencija za hranu i lijekove (FDA), ne postoji tretman za ovisnost o metamfetaminu koji je odobrila FDA. Zbog toga nije ni uspostavljen standardizirani protokol detoksikacije. To je u suprotnosti s činjenicom da je metamfetamin izrazito adiktivan te da napredovanje ovisnosti o metamfetaminu često može biti vrlo brzo i opasno po život. No to bi se uskoro moglo promijeniti. Studija iz 2021., provedena na više lokacija unutar NIDA Clinical Trials Network i objavljena u časopisu New England Journal of Medicine, pokazala je obećavajuće rezultate kombiniranjem dvaju različitih lijekova koje je odobrila FDA – injekcijskog naltreksona i oralnog bupropiona.
Naltrekson smanjuje žudnje i pomaže blokirati euforične učinke te se uobičajeno koristi u liječenju poremećaja uporabe alkohola i poremećaja uporabe opioida. Bupropion se primarno koristi kao antidepresiv i prodaje se pod nazivom Wellbutrin; također se koristi kao pomoć pri prestanku pušenja nikotina (Zyban). U dvostruko slijepom, placebo-kontroliranom kliničkom ispitivanju faze Phase III pokazalo se da su sigurni i učinkoviti u liječenju odraslih osoba s umjerenim ili teškim poremećajem uporabe metamfetamina. Nalazi upućuju na to da ova kombinacija lijekova može biti koristan dodatak postojećim pristupima liječenju ovisnosti o metamfetaminu, kao što su kognitivno-bihevioralna terapija (CBT) i upravljanje poticajima kroz sustav nagrađivanja (CM).
Za kliničku praksu je posebno relevantno to što se ovisnost o metamfetaminu često liječi prvenstveno psihosocijalnim intervencijama, a dostupnost i intenzitet tih intervencija mogu jako varirati. Programi temeljeni na CBT usmjereni su na prepoznavanje okidača, razvoj vještina suočavanja, planiranje prevencije povratka uporabi te restrukturiranje obrazaca mišljenja koji održavaju uporabu. Pristupi poput CM dodaju konkretne, mjerljive poticaje za promjene ponašanja, najčešće kroz negativne toksikološke nalaze. U tom okviru, mogućnost farmakološkog “pojačanja” može biti značajna, jer bi mogla smanjiti žudnje u kritičnim razdobljima i olakšati angažman u psihoterapiji.
Provedeno od 2017. do 2019. u klinikama unutar više programa liječenja u zajednici diljem zemlje, ovo je istraživanje uključilo 403 odrasla volontera u dobi od 18 do 65 godina s umjerenim do teškim poremećajem uporabe metamfetamina. Sudionici su nasumično raspoređeni u skupinu liječenja ili kontrolnu skupinu. U svakoj od dviju šestotjednih faza, sudionici u skupini liječenja primali su injekciju naltreksona s produljenim oslobađanjem svaka tri tjedna i uzimali bupropion s produljenim oslobađanjem svakodnevno. Sudionici u kontrolnoj skupini primali su odgovarajuće placebo pripravke u istim vremenskim razdobljima.
Istraživači su proveli četiri testa urina na prisutnost droga na kraju svake faze. Sudionici su se smatrali “odgovoriteljima” na liječenje ako su najmanje tri od četiri analize urina bile negativne.
Općenito, sudionici su imali značajno višu stopu odgovora u skupini liječenja: 16,5% u usporedbi sa samo 3,4% u kontrolnoj skupini pri testiranju tijekom 5. i 6. tjedna, te 11,4% u usporedbi s 1,8% tijekom 11. i 12. tjedna. Istraživači su izvijestili da je razina koristi kombinacije naltreksona i bupropiona u liječenju poremećaja uporabe metamfetamina usporediva s većinom medicinskih tretmana za poremećaje mentalnog zdravlja, uključujući antidepresive propisane za depresiju i naltrekson propisan za poremećaj uporabe alkohola.
Za osobe koje se suočavaju s ovisnosti o metamfetaminu, ove brojke ne znače “brzo rješenje”, nego potencijalno mjerljiv pomak u području u kojem su mogućnosti bile ograničene. Usto, rezultati se odnose na populaciju s umjerenim do teškim oblikom poremećaja, što je klinički važno jer upravo ti oblici često nose najveći teret rizika, funkcionalnog oštećenja i potrebe za intenzivnom skrbi.
Sudionici u skupini liječenja prijavili su i manje žudnje u odnosu na kontrolnu skupinu, kao i veća poboljšanja u životnom funkcioniranju mjerena upitnikom Treatment Effectiveness Assessment. Takva mjerenja su važna jer ovisnost o metamfetaminu nije samo pitanje prestanka uzimanja supstance, nego i oporavka društvenih uloga, stabilnosti svakodnevnog života, odnosa, radne sposobnosti i psihičkog zdravlja.
Jedan od ključnih elemenata ovih nalaza jest činjenica da su, u prethodnim kliničkim studijama, i bupropion i naltrekson pokazivali ograničenu i nedosljednu učinkovitost u liječenju poremećaja uporabe metamfetamina kada su se primjenjivali pojedinačno. Međutim, kako ovo istraživanje pokazuje, u kombinaciji imaju prepoznatljive terapijske učinke koji potencijalno mogu poboljšati ishode liječenja i oporavka kod osoba s ovisnosti o metamfetaminu.
U praktičnom smislu, ovakav pristup otvara nekoliko važnih pitanja za sustav skrbi. Prvo, kada se ovisnost o metamfetaminu liječi u uvjetima zajednice, ključna je izvedivost: učestalost primjene, praćenje adherencije i koordinacija s psihosocijalnim tretmanima. Drugo, važna je integracija s liječenjem komorbiditeta – primjerice depresivnih simptoma, anksioznosti ili poremećaja spavanja – jer ti čimbenici mogu pojačavati žudnje i smanjivati kapacitet za ustrajnost u programu. Treće, nužno je razmišljati o pravednom pristupu: osobe s ovisnosti o metamfetaminu često su izložene stigmi i administrativnim preprekama, što može umanjiti korist i najboljih kliničkih inovacija.
Jednako je važno naglasiti da se farmakološka kombinacija u istraživanju promatra kao dodatak, a ne zamjena za postojeće metode. Ovisnost o metamfetaminu često uključuje naučene obrasce ponašanja, socijalne mreže povezane s uporabom, te okidače u okolini koji se ne mogu “ugasiti” samo lijekovima. Stoga se maksimalna korist očekuje kada se farmakoterapija poveže s kontinuiranom psihoterapijom, strukturom dnevnih aktivnosti, podrškom obitelji i zajednice te pragmatičnim intervencijama usmjerenima na stabilizaciju životnih uvjeta.
Ujedno, interpretacija rezultata traži oprez u komunikaciji s javnošću. Ovisnost o metamfetaminu ostaje složen poremećaj, a istraživanja poput ovoga daju smjer, ne jamstvo. Klinička implementacija obično zahtijeva dodatne korake, uključujući smjernice, edukaciju pružatelja usluga, dostupnost lijekova i protokole praćenja nuspojava. Sve su to sastavnice koje odlučuju hoće li se potencijal terapije pretvoriti u stvarnu korist za pacijente.
Za osobe i obitelji koje se suočavaju s ovisnosti o metamfetaminu, važna poruka jest da se tretmanski krajolik može razvijati. To ne umanjuje potrebu za ranim prepoznavanjem problema i traženjem stručne pomoći, ali sugerira da bi u budućnosti mogli postojati dodatni alati koji olakšavaju stabilizaciju i oporavak. U području u kojem dugo nije bilo odobrenog farmakološkog standarda, čak i umjereni pomaci mogu imati znatnu kliničku i društvenu vrijednost.
Copyright 2022 Dan Mager, MSW
