Pandemija COVID-19 obilježila je suvremenu medicinu kao dugotrajna globalna zdravstvena kriza koja je izravno i neizravno promijenila način na koji se organizira skrb, kako pacijenti traže pomoć te kako se provode intenzivni terapijski programi. U području mentalnog zdravlja, a osobito u liječenju koje zahtijeva kontinuirani nadzor, strukturirane obroke i višedisciplinarni rad, posljedice su bile posebno vidljive. Kod poremećaja hranjenja, među kojima je anoreksija jedna od klinički najzahtjevnijih dijagnoza, pandemijske mjere su djelovale istodobno kao pojačivač rizika i kao prepreka standardnoj skrbi.
Kako bi ograničile širenje virusa, države su uvodile različite mjere: razdoblja zatvaranja, ograničenja putovanja, zatvaranje škola, trgovina, restorana, barova i sportskih sadržaja, kao i preporuke ili obveze fizičkog distanciranja, nošenja maski, karantenskih razdoblja te posebne zaštite ranjivih skupina. Takve su mjere bile usmjerene na javno zdravlje, ali su istodobno mijenjale svakodnevne rutine, socijalne kontakte i dostupnost usluga. Za osobe koje se bore s poremećajima hranjenja, a posebno za one kod kojih anoreksija uključuje rigidna pravila, izbjegavanja i snažan strah od promjene, nagli prekidi rutine i porast neizvjesnosti mogli su postati okidač za pogoršanje.
Socijalno i fizičko distanciranje izložilo je ljude nizu stresora: prekid školovanja ili rada, ograničeno kretanje i smanjene svakodnevne aktivnosti, narušene odnose s obitelji i prijateljima, kao i pojačanu izloženost porukama vezanima uz težinu i tjelesni izgled. U takvom kontekstu nije iznenađujuće da su kliničari u više zemalja bilježili povećan broj javljanja zbog poremećaja hranjenja, osobito među adolescenticama. Za dio oboljelih anoreksija se prvi put pojavila, dok je kod drugih došlo do relapsa ili ubrzanog pogoršanja simptoma.
Istodobno, zdravstveni sustavi su bili pod pritiskom. Ambulantni pregledi su se odgađali ili prebacivali na daljinu, a bolnički kapaciteti su se prilagođavali epidemiološkim potrebama. Čak i kada je liječenje uživo bilo moguće, kvaliteta terapijske okoline mogla je biti narušena strahom od infekcije, korištenjem zaštitne opreme te obveznim procedurama distanciranja i dezinfekcije. Za liječenje u kojem su odnos povjerenja, neverbalna komunikacija i zajednički obroci ključni elementi, ove su promjene bile više od logističke poteškoće. Kod anoreksije, gdje je terapijski savez često krhak, svaka dodatna prepreka može utjecati na suradljivost i ustrajnost.
Iako se moglo pretpostaviti da će takve promjene smanjiti učinkovitost liječenja, relativno malo istraživanja je sustavno mjerilo ishod intenzivnih programa u odnosu na razdoblja prije pandemije. Važan razlog je i metodološka složenost: pandemija je zahvatila populaciju široko i heterogeno, a uz terapijske promjene istodobno su se mijenjale i životne okolnosti pacijenata. Kod anoreksije je posebno teško razdvojiti učinak promijenjenih terapijskih procedura od učinka općeg psihološkog stresa, izolacije i straha.
Jedno istraživanje objavljeno 25. lipnja 2022. procjenjivalo je utjecaj pandemije na učinkovitost intenzivnog programa temeljenog na poboljšanoj kognitivno-bihevioralnoj terapiji, poznatoj kao CBT-E, u jednoj specijaliziranoj ustanovi u Italiji. Program je bio organiziran kao intenzivan postupni model skrbi: 13 tjedana liječenja u rezidencijalnom okruženju, nakon čega je slijedilo 7 tjedana u dnevnoj bolnici. U kontekstu anoreksije, ovakav pristup omogućuje strukturirano povećanje unosa hrane, praćenje medicinskih parametara te rad na kognitivnim i bihevioralnim održavajućim čimbenicima.
U istraživanju su uspoređeni ishodi 57 pacijenata s dijagnozom anoreksije, u dobi od najmanje 16 godina, liječenih tijekom pandemije i primljenih u razdoblju od 9. ožujka 2020. do travnja 2021., s kontrolnom skupinom od 57 pacijenata liječenih u istoj jedinici između siječnja 2016. i travnja 2019. Skupine su bile usklađene prema spolu, dobi i indeksu tjelesne mase pri prijemu, što je važno kako bi se smanjila mogućnost da razlike u ishodu proizlaze iz različite početne težine bolesti, a ne iz pandemijskih okolnosti. Kod anoreksije, početna tjelesna masa i trajanje simptoma često su snažno povezani s tijekom oporavka.
Prvi nalaz odnosio se na usporedivost skupina pri prijemu. Pacijenti iz pandemijskog razdoblja i kontrolna skupina imali su slične vrijednosti indeksa tjelesne mase, sličnu težinu specifične psihopatologije poremećaja hranjenja i sličnu razinu kliničkog oštećenja funkcioniranja. Zanimljivo, opći pokazatelji psihopatologije bili su niži u pandemijskoj skupini, što bi na prvi pogled moglo sugerirati manju opću psihičku opterećenost. Međutim, kod anoreksije opći simptomi ne prate uvijek proporcionalno specifične simptome, a pojedini pacijenti mogu minimizirati distres, osobito u strukturiranom kliničkom intervjuu.
Drugi nalaz odnosio se na stopu prekida liječenja. Više od 75% pacijenata liječenih tijekom pandemije dovršilo je program, u odnosu na 87,7% u kontrolnoj skupini, pri čemu razlika nije bila statistički značajna. U praksi, i neznatno povećanje prekida može biti klinički relevantno, jer kod anoreksije prekid intenzivnog liječenja često znači dugotrajno održavanje medicinskog rizika i veći rizik od kroničnog tijeka. S druge strane, sama činjenica da se većina pacijenata zadržala u programu sugerira da su timovi uspjeli održati barem temeljnu stabilnost skrbi unatoč ograničenjima.
Treći nalaz odnosio se na učinkovitost liječenja. Program je bio uspješan u obje skupine, no s važnim razlikama u veličini poboljšanja. Stopa potpune terapijske reakcije, definirane kao postizanje normalnog praga indeksa tjelesne mase uz minimalnu psihopatologiju poremećaja hranjenja, nije se značajno razlikovala između pandemijske skupine (50,9%) i kontrolne skupine (64,9%) u praćenju nakon 20 tjedana u analizi prema namjeri liječenja. Istodobno, ukupno poboljšanje indeksa tjelesne mase, specifične psihopatologije, opće psihopatologije i kliničkog oštećenja bilo je značajno manje kod pacijenata liječenih tijekom pandemije. U kontekstu anoreksije, to upućuje na to da je jezgra programa ostala djelotvorna, ali je intenzitet promjene bio oslabljen.
Kako razumjeti ove razlike bez pribjegavanja spekulacijama? Jedna je mogućnost da su, zbog epidemioloških mjera, promijenjeni ključni dijelovi liječenja koji inače potiču generalizaciju naučenog iz terapijskog okruženja u svakodnevni život. Ako je rezidencijalna jedinica koja je tradicionalno bila otvorenog tipa morala postati zatvorenog tipa, pacijenti nisu mogli izlaziti iz odjela niti se susretati s drugim osobama. Takvo pojačano zatvaranje može povećati anksioznost, osjećaj izolacije i doživljaj gubitka kontrole. Kod anoreksije, gdje se kontrola često doživljava kao sredstvo regulacije emocija, paradoksalno je da dodatna vanjska kontrola može potaknuti otpor ili pasivno povlačenje.
Druga se promjena odnosi na postupke koji uključuju izlaganje situacijama iz stvarnog života radi povećanja prehrambene fleksibilnosti i smanjenja izbjegavanja. U standardnim okolnostima pacijenti postupno vježbaju jedenje u socijalnim situacijama, uče tolerirati nelagodu povezanu s određenim namirnicama i rade na smanjenju rituala. Ako socijalni kontakti i zajedničke aktivnosti izvan odjela nisu mogući, dio tih vježbi postaje teško izvediv ili potpuno izostaje. Kod anoreksije, izlaganje i učenje kroz iskustvo često su presudni za slabljenje rigidnih pravila, pa ograničenje tih elemenata može objasniti manji terapijski dobitak.
Treća promjena odnosila se na fazu dnevne bolnice tijekom razdoblja nacionalnih ograničenja. Ako su se svi postupci morali provoditi na daljinu, terapija je ovisila o tehnologiji, privatnosti doma i sposobnosti pacijenta da kod kuće uspostavi strukturu obroka. To je posebno zahtjevno kada su obiteljski odnosi napeti ili kada kućno okruženje nije podržavajuće. Kod anoreksije, gdje je izbjegavanje hrane često sofisticirano i skriveno, neposredni klinički nadzor obroka i ponašanja može biti važan dio sigurnosti i učenja. Terapija na daljinu može biti korisna za neke, ali za druge može otvoriti prostor za održavanje simptoma.
Ne treba zanemariti ni opći psihološki distres povezan s pandemijom: strah od bolesti, briga za članove obitelji, neizvjesnost oko škole ili posla te stalno praćenje vijesti. Takav distres može pojačati potrebu za kompulzivnom kontrolom i smanjenjem doživljaja tjelesnosti. U anoreksiji, simptomi često funkcioniraju kao strategija regulacije emocija, pa se u razdobljima povećanog stresa mogu pojačati. Čak i ako terapijski tim provodi jednake protokole, okolnosti izvan terapije mogu djelovati kao snažan protivnik promjene.
Pritom je važno razumjeti i specifične mikro-promjene u terapijskom odnosu. Zaštitne maske otežavaju čitanje facijalnih izraza, a fizička distanca može mijenjati osjećaj bliskosti i podrške. U grupnim programima, smanjena veličina grupa ili zabrana zajedničkih aktivnosti može oslabiti osjećaj pripadnosti. Kod anoreksije, gdje su sram i tajnovitost česti, topli i stabilni odnosi s terapeutima i vršnjacima mogu biti zaštitni faktor. Ako se taj faktor oslabi, pacijenti mogu ostati u programu, ali ostvariti manje dubinskih promjena u uvjerenjima i ponašanjima.
Organizacijski, timovi su se morali nositi i s kadrovskim izazovima: bolovanja, reorganizacija odjela i potreba za brzim uvođenjem novih procedura. Kada se dio energije usmjerava na epidemiološku sigurnost, ostaje manje prostora za kreativno planiranje individualnih izlaganja, obiteljskih sastanaka ili radnih zadataka u zajednici. Kod anoreksije, individualizacija je često ključna, jer pacijenti imaju različite održavajuće mehanizme: kod nekih dominira strah od debljanja, kod drugih perfekcionizam, kod trećih interoceptivna netolerancija ili socijalna anksioznost. U uvjetima krize, standardizacija može porasti, a individualizacija pasti.
Posebno je osjetljivo pitanje obiteljskog konteksta. Tijekom zatvaranja, mnogi su adolescenti provodili više vremena kod kuće, uz manje vanjskih izvora podrške. To može biti povoljno ako obitelj pruža stabilnost, ali nepovoljno ako su prisutni konflikti, kritike ili vlastiti problemi roditelja. Kod anoreksije, obiteljske interakcije oko hrane i tijela često su nabijene emocijama, a u uvjetima opće napetosti mogu eskalirati. Ako terapijski program ne može u istom opsegu uključiti obitelj kroz sastanke uživo, učenje novih obrazaca komunikacije može biti sporije.
Važno je i pitanje motivacije. U intenzivnim programima motivacija nije statična; ona se gradi kroz iskustvo uspjeha, podršku grupe i postupno smanjivanje straha od promjene. Ako su aktivnosti koje inače jačaju motivaciju ograničene, pacijent može ostvariti tjelesni napredak, ali manje promjene u stavu prema oporavku. Kod anoreksije, takav nesklad može dovesti do bržeg povratka simptoma nakon otpusta, čak i kada su kratkoročni kriteriji poboljšanja zadovoljeni. Zato razlike u veličini poboljšanja tijekom pandemije treba promatrati kao potencijalno važne za dugoročnu stabilnost.
Iz perspektive evaluacije, istraživanja poput navedenog pomažu jer uspoređuju slične pacijente u istoj ustanovi, ali uvijek ostaje pitanje što je točno uzrokovalo razliku. Promjene u načinu života izvan bolnice, kvaliteta sna, dostupnost fizičke aktivnosti, promjene u školskim obvezama i socijalnim mrežama, pa i promjene u medijskom sadržaju kojem su ljudi izloženi, sve to može utjecati na simptome. Kod anoreksije je posebno problematično to što se dio simptoma može privremeno maskirati: osoba može slijediti plan obroka u strukturiranoj ustanovi, ali istodobno zadržati rigidna uvjerenja koja kasnije potiču restrikciju.
Kliničke implikacije iz ovakvih nalaza nisu u tome da se intenzivni programi proglase neučinkovitima, nego da se prepoznaju točke ranjivosti kada se standardne procedure moraju mijenjati. Ako se dio izlaganja ne može provesti u zajednici, moguće je razvijati alternativne zadatke unutar dostupnih okvira, uz posebno naglašavanje prijenosa vještina. Ako se dio rada mora provoditi na daljinu, potrebno je jačati strukturu, jasnije definirati plan obroka i načine provjere, te pažljivije procjenjivati sigurnosne rizike. Kod anoreksije, sigurnost nije samo medicinska, nego i psihološka: radi se o tome koliko je osoba spremna tolerirati promjenu bez pribjegavanja simptomima.
U budućim istraživanjima bit će važno proširiti evaluaciju na dulja razdoblja praćenja, ali i na druge poremećaje hranjenja, jer se obrasci rizika i odgovor na terapiju razlikuju. Jednako je važno uključiti perspektivu pacijenata: kako su doživjeli ograničenja, što im je bilo najteže u terapiji tijekom epidemioloških mjera, koji su dijelovi programa ostali korisni, a koji su izgubili snagu. Kod anoreksije, subjektivni doživljaj izolacije, kontrole i podrške može biti snažan moderator ishoda. Preciznije razumijevanje tih čimbenika može pomoći da se, u budućim krizama ili reorganizacijama sustava, očuva ono što je u liječenju najdjelotvornije, uz što manje kompromisa u kvaliteti skrbi.